Показания и противопоказания к трансплантации лёгких
Трансплантация — это метод лечения, который применяется только тогда, когда все остальные способы исчерпаны. То есть пересадку лёгких делают только тем пациентам, чей прогноз без неё неутешительный, а какие-либо манипуляции и препараты уже не могут помочь.
Наиболее частые показания к трансплантации лёгких:
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
Это заболевание, при котором ткани лёгкого, бронхи, бронхиолы подвергаются обструкции, и воздуху становится труднее проходить в лёгкие и выходить из них. Даже после лечения полное восстановление проходимости бронхов невозможно. До 40% всех трансплантаций лёгких в мире выполняется именно пациентам с ХОБЛ.
Эмфизема
При этом состоянии альвеолы (воздушные мешочки в лёгких) растягиваются и разрушаются, как передутые шарики. Из‑за этого лёгкие теряют эластичность, кислород хуже поступает в кровь, и человеку постоянно не хватает воздуха.
Муковисцидоз (кистозный фиброз)
Это генетическое заболевание, вызванное мутацией гена, отвечающего за работу экзокринных желёз, проще говоря, это болезнь, при которой железы, выделяющие слизь и пот, работают неправильно. В результате слизь в бронхах становится густой и вязкой, забивая дыхательные пути, в лёгких часто возникают инфекции, перерастающие в хронические, а также страдают пищеварительные железы, из‑за чего нарушается усвоение пищи. Болезнь, как правило, проявляется ещё в детстве и без специфического лечения развивается достаточно быстро.
Лёгочная гипертензия
Это повышение давления в лёгочной артерии (выше 25  мм  рт. ст. в покое). Из‑за этого сердцу приходится сильнее работать, чтобы перекачивать кровь через лёгкие, правый желудочек сердца увеличивается (гипертрофия), и со временем сердце слабеет и не справляется с нагрузкой (декомпенсация). Если лёгочная гипертензия первична, то зачастую необходима пересадка не просто лёгких, а лёгочно-сердечного комплекса. Если же лёгочная гипертензия возникла вторично — в результате другого лёгочного заболевания, то велика вероятность, что при пересадке лёгких она уйдёт сама собой.
Другие болезни лёгких, которые в процентном соотношении реже становятся причинами трансплантации:
  • идиопатический лёгочный фиброз;
  • другой лёгочный фиброз;
  • бронхоэктатическая болезнь лёгких;
  • саркоидоз лёгких;
  • облитерирующий бронхиолит
  • заболевания лёгких, ассоциированные с болезнями соединительной ткани;
  • лимфангиолейомиоматоз.
Но просто наличие одного из этих заболеваний не значит, что вам нужна трансплантация.
Так, мне однажды написал юноша, которому поставили диагноз ХОБЛ, и он дико испугался, что теперь ему придётся ехать на пересадку лёгких, ведь он стал кашлять, когда 50 раз прыгнет через скакалку на физкультуре. Нет, человек, которому нужна трансплантация, вряд ли прыгнет и 2 раза. Тем не менее, скакалка — не главный критерий. Их достаточно много и они чётко прописаны в клинических рекомендациях по трансплантации лёгких и сердечно-лёгочного комплекса.
Некоторые из этих критериев:
  • степень нарушения функции дыхания
Большинство лёгочников хоть раз в жизни делали спирографию — измерение функциональности лёгких. Для постановки в лист объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) должен быть менее 25% от расчётного. Безусловно, каждый случай индивидуален, но низкая функция дыхания уже верный знак, что вам нужна трансплантация, и ваши собственные лёгкие дарят вам не активную жизнь, а гипоксию и постоянную дыхательную недостаточность, которая не корректируется никакими ингаляторами и препаратами.
  • снижение качества жизни
Ещё один критерий, показывающий хронику процесса врачу. Признаками снижения качества жизни могут быть: увеличение количества госпитализаций, увеличение необходимости в курсах антибиотиков, а значит, и частоты обострений болезни, низкая толерантность к нагрузкам (когда даже небольшая прогулка представляется испытанием), антибиотикорезистентность (когда бактерии уже не реагируют на привычные антибиотики), кровохарканье, повторяющиеся пневмотораксы, снижение массы тела, несмотря на аппетит и специальное питание, зависимость от кислородной поддержки и т. д.
  • скорость прогрессирования заболевания
Исходя из этого критерия врач сможет оценить ваш статус в листе ожидания. Так, например, если болезнь прогрессирует быстро, вы попадёте прямиком в ургентный лист (срочный), что, к сожалению, не означает, что вам тут же сделают пересадку, но означает, что вам первому предложат подходящий орган при прочих равных.
  • исчерпание резервов и/или отсутствие значимого эффекта от лекарственной терапии
Повторюсь, трансплантация применяется как последний спасительный метод лечения, когда ничего больше не помогает. И здесь врачам прежде всего нужно убедиться, что максимально возможная терапия, в том числе кислородотерапия, ингаляционная, лекарственная, а также иные хирургические методы, кроме пересадки, действительно бессильны. 
Таких критериев множество для каждого отдельного заболевания, но мы здесь собрались для того, чтобы узнать противопоказания и развеять страх, что на пересадку не возьмут.
Итак, есть абсолютные противопоказания и относительные. Абсолютные — это те, которые точно приведут к отказу, относительные — те, что при определённых условиях могут позволить трансплантацию.

Но нужно понимать, что каждый случай индивидуален и не стоит отказываться от исследования, если вы вдруг найдёте свой диагноз в списке противопоказаний. Допускать к трансплантации или нет, решает только команда специалистов после проведения ряда исследований и консилиума.
Абсолютные противопоказания:
— злокачественные онкологические заболевания в анамнезе
Как правило, необходимо не менее 5 лет ремиссии после адекватной специфической терапии, поскольку иммуносупрессия может спровоцировать рецидив онкологии, который будет очень сложно погасить. Это слишком большой риск.
— наличие тяжёлого заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов
Это сердце, печень, почки или центральная нервная система. После трансплантации организм должен работать вдвойне, вытаскивая вас из стресса, фильтруя тонны препаратов и помогая новому органу работать. Если у вас при этом не работают почки (ХБП, ХПН) или печень, то проблемы могут начаться уже на первых этапах. Но иногда в этом случае рассматривают полиорганную трансплантацию, что, правда, происходит крайне редко.
— наличие доказанного или предполагаемого атеросклеротического поражения сосудов
органов-мишеней с развитием их клинически значимой ишемии и/или дисфункции.
— острый период заболевания
или состояния, сопровождающийся нестабильностью функции жизненно важных органов.
— наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза (свёртываемости крови)
Трансплантация — длительная операция с зачастую большой кровопотерей, которую в процессе успешно компенсируют, однако если вы принимаете кроворазжижающие препараты обязательно сообщите об этом врачу заранее, потому что умолчание может стоить вам жизни.
— наличие хронической микробной инфекции любой локализации
Без возможности адекватного контроля над течением инфекционного процесса. Часто лёгочники приходят к трансплантации со своей хронической полирезистентной микрофлорой, так что это не должно испугать ни вас, ни врачей. Однако если инфекция неуправляема, срб (с-реактивный белок, показатель воспаления) не снижается, вероятно, трансплант-команде придётся сначала найти лекарственную схему для её приструнения, прежде чем вызывать вас на трансплантацию.
— наличие активного туберкулёза любой локализации
— наличие выраженной деформации грудной клетки и/или позвоночника
— ВИЧ-инфекция в стадии СПИД, с низким уровнем СD4, высокой вирусной нагрузкой
— Наличие подтвержденных психических расстройств
В этом случае пациент просто не сможет соблюдать рекомендации врачей и пить препараты. Прозвучит грубо, но это факт: этика не позволит врачу потратить орган на заведомо неперспективного пациента.
— Наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний
Ровно то же касается некомплаентных пациентов, не готовых выполнять назначения врача.
— алкогольная, или наркотическая зависимость
Ну, тут, надеюсь, всё и так понятно.
— наличие выраженного ограничения функционального состояния
Если оно затрудняет послеоперационную реабилитацию. Например, истощение с ограничением движения, при котором человек после операции просто не сможет восстановиться и жить активно.
Относительные противопоказания
Эти показания не исключают полностью возможность вмешательства, но требуют особого подхода:
+ возраст для трансплантации лёгких
Старше 65 лет, а для трансплантации сердечно-лёгочного комплекса — старше 50 лет.
+ наличие ожирения или значимого дефицита веса
Если индекс массы тела (ИМТ) равен или превышает 35 кг/м2, либо истощения (ИМТ менее 15кг/м2). Сначала придётся снизить вес, прежде чем вас поставят в лист ожидания. То же касается и критично низкого веса — придётся усиленно набирать вес, чтобы быть готовым к операции и восстановлению после неё.
+ тяжёлый остеопороз
С наличием патологических переломов или болевого синдрома. Если грудная клетка после операции не будет срастаться, то это может стать потенциальной проблемой. Но опять же остеопороз лечится.
+ предшествующие операции на грудной клетке
Операции с резекцией лёгких и/или проведением плевродеза (химическим или механическим повреждением плевры). Фактически это не противопоказание, а дополнительное препятствие для хирургов из-за образования спаек, которые придётся убирать, а это повышенная кровопотеря и увеличение времени пациента в наркозе.
+ наличие хронического вирусного гепатита В и/или С
Опять же придётся пролечиться и уже потом вставать в лист ожидания.
+ наличие ВИЧ-инфекции
Если пациент с ВИЧ регулярно принимает терапию и достиг неопределяемой вирусной нагрузки, трансплантация возможна. На данный момент в России таких пересадок не выполнялось, однако в других странах, в том числе в Беларуси и Казахстане, прецеденты были и вполне успешные.
+ Курение
В случае, если пациент отказался от курения более года назад, тогда его могут рассмотреть для постановки в лист ожидания.

Подробнее о показаниях и противопоказаниях к пересадке лёгких можно узнать в вебинаре врача-пульмонолога программы трансплантации лёгких НИИ СП им. Н. В. Склифосовского —

Карчевской Натальи Анатольевны «Подготовка к трансплантации лёгких»

Made on
Tilda